Wniosek O Zmianę Opiekuna Prawnego Osoby Ubezwłasnowolnionej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany opiekuna prawnego osoby ubezwłasnowolnionej, z uwagi na zaistniałe okoliczności.
.
2. Dane osoby ubezwłasnowolnionej
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
.
3. Dotychczasowy opiekun prawny
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
4. Nowy opiekun prawny
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja do osoby ubezwłasnowolnionej: _______________________________
.
5. Uzasadnienie wniosku
Proszę o rozpatrzenie wniosku z powodu: _______________________________ (np. zmiany okoliczności życiowych, niezdolność do należytego sprawowania opieki przez dotychczasowego opiekuna).
.
6. Załączniki
Do wniosku dołączam następujące dokumenty: _______________________________ (np. zaświadczenia, opinie biegłych, dokumenty tożsamości).
.
7. Dane kontaktowe wnioskodawcy
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________