Wniosek O Ubezwłasnowolnienie Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ubezwłasnowolnienia osoby, która z powodu stanu zdrowia psychicznego nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji o swoim leczeniu oraz zarządzaniu własnymi sprawami.
.
2. Opis sytuacji
Wnioskodawca składa wniosek w oparciu o zaobserwowane objawy i zachowania osoby, która ma być ubezwłasnowolniona. Zgodnie z dostępnymi informacjami:
Imię i nazwisko osoby: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Stan zdrowia psychicznego: _______________________________
Ostatni przypadek hospitalizacji: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Z perspektywy wnioskodawcy, osoba ta wykazuje poważne problemy w zakresie podejmowania racjonalnych decyzji, co prowadzi do:
– Zagrażania własnemu zdrowiu i życiu
– Negatywnego wpływu na majątek osobisty
– Niewłaściwych relacji międzyludzkich
.
4. Wnioski biegłych
Zważywszy na powyższe okoliczności, proszę o powołanie biegłych do oceny stanu zdrowia psychicznego osoby ubezwłasnowolnianej oraz ich rekomendacji dotyczących przyszłych działań.
.
5. Podstawy prawne
Podstawa prawna niniejszego wniosku to Kodeks cywilny oraz Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego, które regulują procedurę ubezwłasnowolnienia.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________