Wniosek O Przyznanie Opiekunki Osoby Starszej

• Wszystkie pola wymagane zawierają przykłady. Aby dostosować wniosek o przyznanie opiekunki osoby starszej, wystarczy zmienić informacje zawarte w nawiasach kwadratowych [ ].
• Wzór wniosku o przyznanie opiekunki zostanie przekształcony do formatu PDF tak, jak pokazano poniżej. Dokument można zapisać jako plik Word lub wydrukować bezpośrednio.
• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości dotyczących wypełnienia tego wniosku, zaleca się skonsultować z pracownikiem socjalnym lub innym specjalistą.

Wniosek o Przyznanie Opiekunki Osoby Starszej

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacji wnioskodawcy]

2. Dane osoby wymagającej opieki

Dane osoby wymagającej opieki:

– [Imię i nazwisko osoby starszej]

– [Adres zamieszkania osoby starszej]

– [Wiek osoby starszej]

– [Numer identyfikacyjny osoby starszej]

3. Powody Wniosku

Powody wniosku:

– Wniosek o przyznanie opiekunki uzasadniony jest [dokładny opis potrzeb osoby starszej, np. „ograniczeniami mobilności, koniecznością codziennej pomocy w czynnościach dnia codziennego”].

4. Zakres wymaganej opieki

Zakres opieki:

– Opiekunka będzie odpowiedzialna za [dokładny opis zakresu obowiązków opiekunki, np. „pomoc w codziennej higienie, gotowanie posiłków, towarzyszenie w wizytach lekarskich”].

5. Preferencje dotyczące opiekunki

Preferencje dotyczące opiekunki:

– Preferowana opiekunka powinna mieć [opis wymaganych cech, np. „doświadczenie w pracy z osobami starszymi, umiejętności komunikacyjne, certyfikaty z zakresu opieki”].

6. Postanowienia końcowe

Postanowienia końcowe:

– Wnioskujący potwierdza, że wszelkie podane powyżej informacje są zgodne z prawdą oraz, że jest świadomy konsekwencji składania fałszywych danych.

7. Podpis Wnioskodawcy

Podpis wnioskodawcy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]