Wniosek O Ustanowienie Kuratora Dla Osoby Chorej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia kuratora dla osoby chorej, która z uwagi na stan zdrowia nie jest w stanie podejmować decyzji o swoich sprawach osobistych oraz majątkowych.
.
2. Opis sytuacji
Osoba, dla której wnoszę o ustanowienie kuratora:
Imię i nazwisko: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Stan zdrowia: _______________________________
Zdiagnozowane schorzenia: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Uzasadniam swoją prośbę tym, że stan zdrowia wymaga, aby osoba ta miała wyznaczonego kuratora, który podejmie odpowiednie decyzje w jej imieniu. W szczególności potrzebne są decyzje dotyczące:
– Opieki medycznej
– Zarządzania finansami
– Spraw dotyczących mieszkania
.
4. Propozycja osoby kuratora
Proponuję jako kuratora: _______________________________ (imię i nazwisko)
Adres: _______________________________
Relacja do osoby chorej: _______________________________
.
5. Dokładne dane kontaktowe wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres do korespondencji: _______________________________
Numer telefonu: _______________________________
Adres e-mail: _______________________________
.
6. Miejscowość i data
Miejscowość: _______________________________
Data: _______________________________
.
7. Podpis wnioskodawcy
Podpis: _______________________________