Wzór Wniosku O Ustanowienie Opiekuna Prawnego Dla Osoby Dorosłej
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby dorosłej, która nie jest w stanie samodzielnie podejmować decyzji w sprawach dotyczących jej życia osobistego i majątkowego.
.
2. Opis sytuacji
Wnioskodawca oświadcza, że osoba, dla której ma być ustanowiony opiekun, jest: _______________________________.
Stan zdrowia: _______________________________
Przyczyny niezdolności do samodzielnego działania: _______________________________.
.
3. Proponowany opiekun
Imię i nazwisko proponowanego opiekuna: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja do osoby objętej opieką: _______________________________
.
4. Zakres opieki
Zakres obowiązków opiekuna powinien obejmować:
– Decyzje dotyczące zdrowia i opieki medycznej.
– Zarządzanie sprawami finansowymi oraz majątkowymi.
– Podejmowanie decyzji dotyczących miejsca zamieszkania.
.
5. Uzasadnienie wniosku
Uzasadnienie potrzeby ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby dorosłej: _______________________________.
.
6. Załączniki
Do wniosku należy załączyć:
– Dokumentację medyczną potwierdzającą stan zdrowia.
– Dowody tożsamości wnioskodawcy i proponowanego opiekuna.
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________