Wniosek O Zmianę Opiekuna Prawnego Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko osoby, do której kierowany jest wniosek: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy zmiany opiekuna prawnego dla osoby: _______________________________ (imię i nazwisko).
.
2. Informacje o obecnym opiekunie
Obecny opiekun prawny: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
3. Uzasadnienie zmiany opiekuna
Uzasadnienie wniosku o zmianę opiekuna prawnego:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
.
4. Propozycja nowego opiekuna
Nowy opiekun prawny: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Relacja z osobą, której dotyczy zmiana: _______________________________
.
5. Załączniki
Proszę załączyć następujące dokumenty:
– Kopia dokumentu tożsamości dotychczasowego opiekuna
– Kopia dokumentu tożsamości proponowanego opiekuna
– Inne istotne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________