Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Wzór

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Wzór jest dostępny zarówno w formacie PDF, jak i Word – DOC.

Dzięki naszemu wzorowi masz możliwość łatwego i szybkiego przygotowania wniosku o opiekę nad osobą starszą, dodania wszystkich wymaganych informacji oraz sfinalizowania procesu w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej informacji.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy zapewnienia opieki nad osobą starszą, mającej trudności w samodzielnym funkcjonowaniu w codziennym życiu.

2. Dane osoby wymagającej opieki

Imię i nazwisko osoby starszej: _______________________________

Wiek: _______________________________

Adres zamieszkania: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

Jest osobą: (samodzielną/niesamodzielną)

3. Opis sytuacji

Osoba starsza wymaga pomocy w zakresie:

– Codziennego przygotowania posiłków

– Pomocy w higienie osobistej

– Transportu do lekarza

– Innych spraw związanych z codziennym życiem

4. Propozycja opiekuna

Proszę o rozważenie zapewnienia opieki przez: _______________________________

Relacja do osoby starszej: _______________________________

5. Termin rozpoczęcia opieki

Proszę o wskazanie terminu rozpoczęcia opieki: _______________________________

6. Konsekwencje braku opieki

W przypadku braku zapewnienia opieki, osoba starsza może narażać swoje zdrowie oraz życie na niebezpieczeństwo.

7. Dane kontaktowe wnioskującego

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

8. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskującego: _______________________________

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Wystarczy wprowadzić informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby dostosować wniosek o opiekę nad osobą starszą do swoich potrzeb.
Wzór wniosku o opiekę nad osobą starszą zostanie skonwertowany na PDF według poniższego przykładu. Dokument można zapisać jako Word lub bezpośrednio wydrukować.
Jeżeli masz pytania dotyczące wypełnienia tego formularza, zalecamy skonsultowanie się z prawnikiem w celu zapewnienia, że wszystkie szczegóły zostały prawidłowo uwzględnione.

Wniosek O Opiekę Nad Osobą Starszą

1. Dane Wnioskodawcy

Wnioskodawca:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Dane Osoby, Na Którą Składany Jest Wniosek

Osoba zależna:

– [Imię i nazwisko osoby starszej]

– [Adres zamieszkania osoby starszej]

– [Numer identyfikacyjny osoby starszej]

3. Powód Wniosku

Powód składania wniosku:

– Niniejszy wniosek jest składany w celu uzyskania opieki nad osobą starszą z powodu [dokładny opis przyczyn, np. „wiek, stan zdrowia oraz brak możliwości samodzielnego funkcjonowania”].

4. Informacje o Opiekunie

Informacje o opiekunie:

– [Imię i nazwisko opiekuna]

– [Adres zamieszkania opiekuna]

– [Numer identyfikacyjny opiekuna]

– [Pokrewieństwo z osobą starszą]

5. Zakres Opieki

Zakres opieki:

– Opieka ma obejmować: [szczegółowe informacje o zakresie opieki, np. „codzienna pomoc w higienie, przygotowywanie posiłków,zakupy, odwiedziny lekarzy”].

6. Inne Istotne Informacje

Dodatkowe informacje:

– Inne istotne informacje, które mogą mieć znaczenie w kontekście opieki: [np. „przyjmowane leki, alergie, kontakt do lekarza”].

7. Deklaracja

Deklaracja:

– Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe oraz że wnioskodawca i osoba starsza mają pełne prawo do ubiegania się o opiekę.

– Data: [dd.mm.rrrr]

8. Podpisy

Podpisy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Opiekun: [Imię i nazwisko, podpis]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz użyteczne odniesienia oraz oficjalne i alternatywne źródła dotyczące Wniosku O Opiekę Nad Osobą Starszą:

ZUS (Wzór wniosku Z-15B) MGOPS Więcbork (Wniosek dla opiekuna) Wzory Wniosków (Przyznanie opiekunki) Wnioski Online (Wniosek o przyznanie opiekunki)