Wniosek O Ustanowienie Opiekuna Prawnego Osoby Niepełnosprawnej Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby niepełnosprawnej, który zapewni jej odpowiednią opiekę oraz wsparcie prawne.
.
2. Informacje o osobie niepełnosprawnej
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Rodzaj niepełnosprawności: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Uzasadniam potrzebę ustanowienia opiekuna prawnego dla osoby niepełnosprawnej w związku z:
– ograniczeniami w podejmowaniu decyzji;
– potrzebą zabezpieczenia interesów finansowych;
– innymi istotnymi okolicznościami: _______________________________
.
4. Propozycja opiekuna prawnego
Proszę o ustanowienie na opiekuna prawnego:
Imię i nazwisko opiekuna: _______________________________
Adres zamieszkania opiekuna: _______________________________
Numer kontaktowy opiekuna: _______________________________
.
5. Dowody
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
– Kopia orzeczenia o niepełnosprawności;
– Inne dokumenty: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt w razie pytań pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________