Wniosek O Rodzinę Zastępczą Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy ustanowienia rodziny zastępczej dla dziecka, którego sytuacja życiowa wymaga zabezpieczenia w odpowiednich warunkach rodzinnych.
.
2. Opis sytuacji dziecka
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Wiek dziecka: _______________________________
Aktualna sytuacja rodzinnego: _______________________________
Powody ubiegania się o rodzinę zastępczą: _______________________________
.
3. Proponowani kandydaci na rodzinę zastępczą
Imię i nazwisko potencjalnych opiekunów: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
Związek z dzieckiem: _______________________________
.
4. Argumenty przemawiające za ustanowieniem rodziny zastępczej
Opis, w jaki sposób rodzina zastępcza może zapewnić dziecku odpowiednie warunki: _______________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy ustawy o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej.
.
6. Dane kontaktowe wnioskującego
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskującego: _______________________________