Wniosek o Rozszerzenie Uprawnień do Decydowania w Sprawach Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozszerzenia uprawnień do decydowania w sprawach dotyczących mojego dziecka.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
W związku z dotychczasową sytuacją prawną i rodzinną, rozszerzenie uprawnień jest niezbędne do zapewnienia najlepszego interesu dziecka. Opisuję poniżej okoliczności, które to uzasadniają:
________________________________________________
________________________________________________
.
4. Proponowane uprawnienia
Proszę o przyznanie następujących uprawnień dotyczących decyzji w sprawach dziecka:
– Miejsce zamieszkania dziecka: _______________________________
– Wybór szkoły: _______________________________
– Opieka medyczna: _______________________________
.
5. Wnioskodawca
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Relacja do dziecka: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________