Wniosek O Przysposobienie Dziecka Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przysposobienia dziecka, w celu zapewnienia mu odpowiednich warunków rozwoju i poczucia bezpieczeństwa.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Miejsce urodzenia: _______________________________
Stan cywilny dziecka: _______________________________
.
3. Motywy przysposobienia
Opisuję poniżej powody, dla których wnioskuję o przysposobienie dziecka:
____________________________________________________
____________________________________________________
.
4. Warunki zapewnienia dziecku
Przedstawiam warunki, które mogę zapewnić dziecku: (np. stabilne miejsce zamieszkania, odpowiednie wykształcenie, wsparcie emocjonalne)
____________________________________________________
____________________________________________________
.
5. Zgoda biologicznych rodziców
Oświadczam, że zgoda biologicznych rodziców na przysposobienie dziecka: _____________ (tak/nie)
Jeśli tak, proszę o podanie szczegółów:
____________________________________________________
.
6. Wymagane dokumenty
W załączeniu do wniosku dołączam następujące dokumenty:
– Odpis aktu urodzenia dziecka
– Zaświadczenie o niekaralności wnioskodawcy
– Inne dokumenty: _____________________________________
.
7. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
8. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________