Wniosek O Ustanowienie Rodziny Zastępczej Wzór
Skierowany do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszym składam wniosek o ustanowienie rodziny zastępczej dla dziecka/dzieci, które będą pod moją opieką.
.
2. Informacje o dziecku
Imię i nazwisko dziecka: _______________________________
Data urodzenia: _______________________________
Okres opieki: _______________________________
.
3. Powody ustanowienia rodziny zastępczej
Opis sytuacji, z jakiej wynika potrzeba ustanowienia rodziny zastępczej:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
.
4. Propozycje dotyczące opieki
Opis planowanej opieki i wychowania:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
.
5. Podstawa prawna
Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Ustawy o wspieraniu rodziny oraz systemie pieczy zastępczej.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________