Wniosek O Zasiłek Okresowy I Celowy Wzór

Wniosek O Zasiłek Okresowy I Celowy Wzór jest dostępny w formacie PDF oraz Word – DOC.

Za pomocą naszego wzoru, możesz szybko i sprawnie przygotować wniosek o zasiłek, uzupełniając wszystkie wymagane dane i finalizując proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby dowiedzieć się więcej.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek O Zasiłek Okresowy I Celowy Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy przyznania zasiłku okresowego oraz celowego z uwagi na:

Przyczyna: _______________________________

2. Opis sytuacji osobistej

Proszę o zamieszczenie szczegółowego opisu swojej sytuacji życiowej:

Liczba osób w rodzinie: _______________________________

Źródła dochodu: _______________________________

Stan zdrowia: _______________________________

Inne okoliczności wpływające na potrzebę zasiłku: _______________________________

3. Wysokość wnioskowanego zasiłku

Kwota zasiłku okresowego: _______________________________

Kwota zasiłku celowego: _______________________________

4. Dokumenty dołączone do wniosku

Załączam następujące dokumenty:

a) [Dokument 1]: _______________________________

b) [Dokument 2]: _______________________________

c) [Dokument 3]: _______________________________

5. Oświadczenie

Oświadczam, że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne z stanem faktycznym.

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpis

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wniosek O Zasiłek Okresowy I Celowy Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Możesz dostosować wniosek o zasiłek okresowy i celowy, zmieniając informacje w nawiasach kwadratowych [ ].
Przykładowy wniosek o zasiłek okresowy i celowy będzie konwertowany na PDF według poniższego wzoru. Możesz zapisać dokument jako Word lub go bezpośrednio wydrukować.
W przypadku pytań dotyczących wypełnienia tego wniosku, zaleca się skonsultowanie się z pracownikiem pomocy społecznej, aby upewnić się, że wszystkie szczegóły zostały poprawnie uwzględnione.

Wniosek o Zasiłek Okresowy i Celowy

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

2. Powód Wniosku

Powód wniosku:

– Niniejszy wniosek dotyczy przyznania zasiłku z powodu [szczegółowy opis powodu, np. „trudnej sytuacji finansowej, spowodowanej chorobą”].

3. Informacje o Ustaleniach Finansowych

Ustalenia finansowe:

– Miesięczne przychody wnioskodawcy wynoszą [kwota] PLN, a miesięczne wydatki wynoszą [kwota] PLN.

– Wnioskodawca zobowiązuje się do przedstawienia dokumentacji potwierdzającej przychody oraz wydatki.

4. Zasiłek Okresowy

Zasiłek okresowy:

– Wnioskowana wysokość zasiłku okresowego wynosi [kwota] PLN miesięcznie przez okres [okres, np. „6 miesięcy”].

5. Zasiłek Celowy

Zasiłek celowy:

– Wnioskowana kwota zasiłku celowego wynosi [kwota] PLN na cel [opis celu, np. „zakup leków”].

6. Dodatkowe Informacje

Dodatkowe informacje:

– Wnioskodawca wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu realizacji niniejszego wniosku.

7. Podpis

Podpis wnioskodawcy:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz pomocne odniesienia oraz zarówno oficjalne, jak i alternatywne źródła dotyczące Wniosku o Zasiłek Okresowy i Celowy:

Wzór wniosku o zasiłek celowy PDF MOPS Wasilków (Pobierz wniosek) MOPS Przeworsk (Dokumenty do pobrania) GOPS Gmina Stary Targ (Wzory wniosków)