Wniosek O Rejestrację Pojazdu Białystok Wzór
Skierowane do:
Wydział Komunikacji, Urząd Miejski Białystok
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
2. Opis pojazdu
Marka: _______________________________
Model: _______________________________
Rok produkcji: _______________________________
Numer VIN: _______________________________
Numer rejestracyjny (jeśli dotyczy): _______________________________
.
3. Cel rejestracji
Typ rejestracji: _______________________________
Czy pojazd został zakupiony na rynku wtórnym? (tak/nie): _______________________________
.
4. Dokumenty dołączone do wniosku
Proszę o załączenie następujących dokumentów:
– Dowód zakupu pojazdu (faktura/umowa): _______________________________
– Dowód osobisty wnioskodawcy: _______________________________
– Zaświadczenie o pozytywnym wyniku badania technicznego: _______________________________
.
5. Opłaty
Łączna kwota opłat za rejestrację pojazdu wynosi: _______________________________
Numer konta do wpłaty: _______________________________
.
6. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji wniosku o rejestrację pojazdu. (podpis): _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________