Wniosek O Dofinansowanie Wymiany Pieca Wzór
Skierowane do:
Nazwa instytucji: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszym składam wniosek o dofinansowanie wymiany pieca, mającego na celu poprawę efektywności energetycznej i ochronę środowiska.
.
2. Informacje o wnioskodawcy
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres zamieszkania: _______________________________
Numer PESEL: _______________________________
.
3. Informacje o dotychczasowym piecu
Rodzaj pieca: _______________________________
Rok produkcji: _______________________________
Zakładana emisja: _______________________________
.
4. Planowana wymiana pieca
Rodzaj nowego pieca: _______________________________
Oczekiwana efektywność energetyczna: _______________________________
Koszt wymiany: _______________________________
Kwota wnioskowanego dofinansowania: _______________________________
.
5. Uzasadnienie wniosku
Wymiana pieca jest niezbędna z uwagi na jego niską efektywność energetyczną oraz negatywny wpływ na jakość powietrza w okolicy.
.
6. Termin realizacji wymiany
Planowany termin wymiany pieca: _______________________________
.
7. Załączniki
Proszę o dołączenie następujących dokumentów:
– Kopia decyzji o konieczności wymiany pieca
– Potwierdzenie kosztów wymiany
.
8. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
9. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________