Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego Wzór

Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego Wzór jest dostępny w formatach PDF oraz Word – DOC.

Korzystając z naszego wzoru, szybko i łatwo przygotujesz wniosek o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, dodasz wszystkie potrzebne informacje i sfinalizujesz proces w bezpieczny sposób. Zobacz przykład, aby uzyskać więcej szczegółów.

Otwórz

Przykład

Otwórz

Wzór

Otwórz

Wniosek o Zgłoszenie do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego Wzór

Skierowane do:

Imię i nazwisko wnioskodawcy: _______________________________

Adres: _______________________________

Numer PESEL: _______________________________

Numer kontaktowy: _______________________________

1. Przedmiot wniosku

Niniejszy wniosek dotyczy zgłoszenia do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego zgodnie z ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych.

2. Informacje o ubezpieczeniu

Rodzaj ubezpieczenia: Dobrowolne ubezpieczenie chorobowe

Data rozpoczęcia ubezpieczenia: _______________________________

Przewidywany okres ubezpieczenia: _______________________________

3. Powody zgłoszenia

Zgłoszenie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego jest motywowane następującymi przyczynami:

a) [Przyczyna 1] ________________________________________________

b) [Przyczyna 2] ________________________________________________

c) [Przyczyna 3] ________________________________________________

4. Oświadczenie wnioskodawcy

Oświadczam, że jestem świadomy/a konsekwencji wynikających z dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego oraz związanych z tym obowiązków.

5. Podstawa prawna

Podstawą prawną niniejszego wniosku są przepisy Ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych z dnia. _______________________________

6. Dane kontaktowe

Proszę o kontakt w sprawie wniosku pod numerem telefonu: _______________________________

Lub na adres e-mail: _______________________________

7. Podpisy

Data: _______________________________

Miejscowość: _______________________________

Podpis wnioskodawcy: _______________________________

Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego Wzór

Wypełnij online

Wszystkie pola tekstowe zawierają szablony. Należy dostosować informacje w nawiasach kwadratowych [ ], aby stworzyć wniosek o zgłoszenie do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.
Wzór wniosku o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe będzie dostępny w formacie PDF, zgodnie z instrukcjami przedstawionymi poniżej. Dokument można również zapisać w formacie Word lub wydrukować bezpośrednio.
W przypadku wątpliwości co do wypełnienia szablonu, zaleca się konsultację z odpowiednim specjalistą, aby upewnić się, że wszystkie dane są wprowadzone правильно.

Wniosek O Zgłoszenie Do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego

1. Dane Wnioskodawcy

Dane wnioskodawcy:

– [Imię i nazwisko wnioskodawcy]

– [Adres zamieszkania wnioskodawcy]

– [Numer identyfikacyjny wnioskodawcy]

– [Numer telefonu wnioskodawcy]

2. Informacje o Zatrudnieniu

Informacje o zatrudnieniu:

– Stanowisko: [Stanowisko wnioskodawcy]

– Nazwa pracodawcy: [Nazwa firmy]

– Adres pracodawcy: [Adres firmy]

3. Powód Zgłoszenia

Powód zgłoszenia:

– Powód, dla którego wnioskodawca składa wniosek o dobrowolne ubezpieczenie chorobowe: [Wprowadź szczegółowe informacje na temat powodu zgłoszenia, np. „Chęć zabezpieczenia się na wypadek choroby”].

4. Warunki Ubezpieczenia

Warunki ubezpieczenia:

– Zakres ubezpieczenia obejmuje: [Wprowadź szczegółowe informacje o zakresie ubezpieczenia, np. „Koszty leczenia, rehabilitacji oraz wypłaty zasiłku chorobowego”].

5. Oświadczenie

Oświadczenie:

– Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje są prawdziwe i dokładne, oraz że jestem świadomy/a konsekwencji wynikających z podania nieprawdziwych danych.

6. Data i Podpis

Data i podpis:

– Wnioskodawca: [Imię i nazwisko, podpis]

– Data: [dd.mm.rrrr]

PDF

WORD

W tej sekcji znajdziesz użyteczne materiały oraz linki do oficjalnych i alternatywnych źródeł dotyczących Wniosku o Zgłoszenie do Dobrowolnego Ubezpieczenia Chorobowego:

Wzór wniosku na e-BIP Wniosek NFZ Wzór wniosku dla umowy zlecenie Informacje ZUS o dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym