Wniosek O Udzielenie Pomocy Indywidualnej Z ZFRON Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy udzielenia pomocy indywidualnej w ramach ZFRON, mającej na celu wsparcie osób z niepełnosprawnością.
.
2. Opis sytuacji
Poniżej przedstawiam szczegóły dotyczące mojej sytuacji:
a) Rodzaj niepełnosprawności: _______________________________
b) Stopień niepełnosprawności: _______________________________
c) Aktualne potrzeby: _______________________________
d) Wszelkie inne istotne informacje: _______________________________
.
3. Wnioskowana pomoc
Wnioskuję o udzielenie pomocy w zakresie:
a) Zakupu sprzętu rehabilitacyjnego: _______________________________
b) Szkolenia zawodowego: _______________________________
c) Innych form wsparcia: _______________________________
.
4. Uzasadnienie wniosku
Wniosek uzasadniam następującymi faktami: _______________________________
.
5. Dokumenty dodatkowe
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
a) Orzeczenie o niepełnosprawności: _______________________________
b) Inne dokumenty potwierdzające potrzebę pomocy: _______________________________
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________