Wniosek O Przesunięcie Terminu Poboru Gazu Wzór
Skierowane do:
Imię i nazwisko odbiorcy: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy przesunięcia terminu poboru gazu z powodu zaistniałych okoliczności, które uniemożliwiają dotrzymanie ustalonego terminu.
.
2. Opis sytuacji
Z uwagi na sytuację, która zastała mnie w okresie przedterminowym poboru gazu, proszę o rozważenie możliwości przesunięcia terminu poboru na późniejszy okres:
Piętro: _______________________________
Data pierwotnego terminu poboru: _______________________________
Proszony nowy termin poboru: _______________________________
Okoliczności: _______________________________
.
3. Uzasadnienie wniosku
Z powodów niezależnych ode mnie (np. problemy zdrowotne, nagłe zdarzenia losowe), nie jestem w stanie zrealizować poboru gazu w ustalonym terminie. Szczegóły przedstawione są poniżej:
Opis sytuacji: _______________________________
Dowody na poparcie wniosku (jeśli dotyczy): _______________________________
.
4. Prośba o pozytywne rozpatrzenie
Zwracam się z prośbą o pozytywne rozpatrzenie mojego wniosku, co pozwoli mi na zrealizowanie obowiązków zgodnie z nowym terminem.
.
5. Podstawa prawna
Mój wniosek oparty jest na przepisach regulujących pobór gazu oraz uwarunkowaniach dotyczących możliwości modyfikacji ustalonych terminów.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpisy
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________