Wzór Wniosku O Rozłożenie Mandatu Na Raty
Do:
Imię i nazwisko: _______________________________
Adres: _______________________________
Numer kontaktowy: _______________________________
.
1. Przedmiot wniosku
Niniejszy wniosek dotyczy rozłożenia na raty mandatu karnego nałożonego w dniu: _______________________________.
.
2. Okoliczności
Zwracam się z prośbą o rozłożenie mandatu na raty z uwagi na: _______________________________.
Przyczyny: ____________________________________________________________.
Wysokość mandatu: _______________________________.
Jestem w trudnej sytuacji finansowej z powodu: ____________________________________________________________.
.
3. Proponowane raty
Proszę o rozłożenie płatności na raty w wysokości: _______________________________.
Czas spłaty: _______________________________ miesięcy.
.
4. Załączone dokumenty
W załączeniu przesyłam następujące dokumenty potwierdzające moją sytuację finansową:
– Zaświadczenie o dochodach
– Inne dokumenty: _______________________________________.
.
5. Podstawy prawne
Niniejszy wniosek składam na podstawie przepisów dotyczących mandatu karnego zgodnie z Kodeksem wykroczeń.
.
6. Dane kontaktowe
Proszę o kontakt pod numerem telefonu: _______________________________
Lub na adres e-mail: _______________________________
.
7. Podpis
Data: _______________________________
Miejscowość: _______________________________
Podpis wnioskodawcy: _______________________________